La histeroscopia de consultorio ha emergido como un pilar fundamental en la práctica ginecológica contemporánea, transformando la forma en que los profesionales de la salud abordan la evaluación de la cavidad uterina. En este contexto, la conjunción de avances clínicos y tecnológicos ha desencadenado un profundo cambio paradigmático, brindando a los expertos en ginecología nuevas herramientas para la evaluación precisa y la intervención terapéutica en el ámbito ambulatorio.
Es fundamental destacar que la sensibilidad en la inervación del útero comienza desde el miometrio hacia el exterior, excluyendo la sensibilidad en el endometrio y cualquier tejido fibrótico presente. Este principio respalda la posibilidad de llevar a cabo el procedimiento histeroscópico sin la necesidad de analgesia o anestesia, siempre y cuando se sigan ciertas pautas para evitar molestias al paciente.
Con la disponibilidad de endocámaras livianas a costos accesibles, los médicos pueden manipular el histeroscopio con comodidad. La introducción de un medio de distensión en la cavidad vaginal facilita la ubicación del canal cervical, eliminando la necesidad de utilizar espéculos y tenáculos para la inserción del histeroscopio en el cérvix. La anatomía puede ser seguida con movimientos sutiles de las manos, guiando el histeroscopio hacia el cérvix a través del orificio cervical interno.
Este enfoque, conocido como "abordaje vaginoscópico", ha eliminado por completo las molestias asociadas con el abordaje convencional. La distensión de la vagina con una solución salina a una presión constante (30-40 mmHg) permite una visualización adecuada de la portio, sin necesidad de cerrar los labios vulvares, aunque algunas escuelas recomiendan su oclusión.
De acuerdo con Bettocchi y sus colegas, quienes realizaron más de 11,000 histeroscopias utilizando esta técnica, el 99.1% de los pacientes informaron no haber experimentado molestias durante el abordaje uterino y la inserción del telescopio en el cérvix. Las causas incidentales de dolor que solían complicar el procedimiento han sido eliminadas. Esta técnica ha posibilitado la eliminación total de cualquier necesidad de premedicación, analgesia o anestesia, lo que hace que el procedimiento sea más rápido y exento de complicaciones.
En resumen, la histeroscopia de consultorio se presenta como una técnica fácil, segura y rápida. Proporciona resultados inmediatos y brinda la oportunidad de realizar biopsias dirigidas en lesiones sospechosas focales, así como el tratamiento directo de algunas patologías intrauterinas.
El uso de histeroscopios de pequeño diámetro e instrumentos operativos también pequeños ha mejorado las ventajas de realizar este procedimiento, incluso en pacientes conscientes. Con la utilización de instrumentos adecuados y la habilidad del operador, es posible minimizar cualquier desventaja o error. Aunque en algunos casos el diagnóstico visual histeroscópico puede no coincidir con el diagnóstico histológico final, se considera prudente realizar biopsias endometriales en casos dudosos. La biopsia dirigida se destaca como el método más preciso para diagnosticar patologías endometriales. La histeroscopia se utiliza en ginecología para diversas indicaciones, como evaluar el sangrado uterino anormal, diagnosticar y tratar lesiones intracavitarias, investigar la infertilidad, realizar biopsias endometriales, entre otras.
Actualmente, la histeroscopia se considera el estudio más confiable para evaluar la cavidad endometrial, aunque existen algunas contraindicaciones absolutas, como el embarazo viable, infección cervical y malignidad cervical conocida. Existe debate sobre la necesidad de anestesia durante la histeroscopia de consultorio, y algunos estudios muestran que el dolor puede ser la principal causa de fracaso del estudio. Factores como la técnica utilizada, los instrumentos, las características del paciente y la experiencia del operador influyen en la tolerancia al procedimiento.
Se han realizado numerosas investigaciones sobre el dolor asociado con la histeroscopia. Algunos estudios sugieren que, en manos experimentadas, la histeroscopia es bien tolerada y solo requiere anestesia en casos seleccionados. Sin embargo, otros estudios indican que un porcentaje significativo de pacientes experimenta dolor durante el procedimiento. Factores como la menopausia, la colocación del espéculo y la ausencia de parto vaginal previo se han relacionado con la intensidad del dolor.
La miniaturización de los instrumentos ha ampliado la posibilidad de realizar histeroscopias en consultorios, pero la tolerancia del paciente sigue siendo un desafío. Algunos procedimientos, como la toma de biopsias endometriales, la eliminación de adherencias intrauterinas y la polipectomía, se pueden realizar sin anestesia en el consultorio, pero la percepción del dolor puede variar según diversos factores, como el tamaño y la duración del procedimiento.
En resumen, aunque la tecnología ha avanzado en la miniaturización de instrumentos y la realización de histeroscopias en consultorios, la tolerancia del paciente al dolor sigue siendo un aspecto importante a considerar, y la necesidad de anestesia puede depender de diversos factores que influyen en la experiencia del procedimiento.
El estudio prospectivo, descriptivo, analítico y de corte transversal “Histeroscopia de consultorio: evaluación del dolor”1 abarcó a un grupo de 309 pacientes con indicación de someterse a una histeroscopia en consultorio. Se excluyeron aquellas con infección pélvica reciente o no tratada, diagnóstico de cáncer cervical invasor, inestabilidad hemodinámica o embarazo. Todas las pacientes proporcionaron su consentimiento informado mediante la firma de un formulario.
Durante el procedimiento, las pacientes se colocaron en posición de litotomía y se llevó a cabo una evaluación vagino-histeroscópica utilizando un histeroscopio de 2,9 mm, bajo técnicas asépticas y antisépticas. La distensión se logró mediante el uso de solución fisiológica con manómetro manual, y en todos los casos se realizó una biopsia endometrial dirigida por histeroscopia. Al concluir el estudio, se entregó a cada paciente una escala análoga de dolor para que expresara su percepción del procedimiento. Después de finalizar cada procedimiento, el operador completó una ficha de registro de la valoración histeroscópica, detallando los hallazgos obtenidos.
La histeroscopia de consultorio ha demostrado ser sensible y específica, con ventajas como la reducción del riesgo anestésico, una recuperación más rápida y una mayor eficiencia en términos de costos en comparación con la histeroscopia en quirófano. Sin embargo, a pesar de su viabilidad y tolerabilidad, el dolor ha limitado su práctica en el consultorio. Investigaciones en curso buscan identificar los factores pronósticos del dolor, técnicas de administración de anestesia y la posibilidad de preparación cervical con prostaglandinas.
La distribución del dolor no mostró diferencias significativas según la edad de las pacientes. Aunque algunos estudios previos sugieren una mayor percepción de dolor en mujeres mayores de 50 años, este estudio no encontró correlación estadística. La presencia o ausencia de dolor no mostró diferencias significativas entre pacientes menopáusicas y no menopáusicas, independientemente de la terapia hormonal.
En general, la histeroscopia de consultorio es una técnica prometedora con ventajas evidentes, pero la gestión del dolor sigue siendo un desafío importante. La experiencia del operador, la técnica de distensión y la percepción individual del dolor contribuyen a la variabilidad en los resultados y deben considerarse en futuras investigaciones.
Se puede concluir que la histeroscopia de consultorio fue generalmente bien tolerada por la mayoría de las pacientes, según los resultados anteriores. La percepción media del dolor fue de 2,94 ± 2,12 en una escala de 0 a 10 y no mostró depender de la paridad, condición hormonal, indicación del estudio, edad o tipo de procedimiento. Sin embargo, se observó que el dolor era más pronunciado en pacientes con estenosis cervicales o sinequias.
Por lo tanto, se sugiere identificar los factores predisponentes de estenosis y sinequias, y posiblemente considerar el uso de anestesia paracervical en este pequeño grupo de pacientes.
Referencia:
1 Meza Paúl, C., Colmenares Mejía, P., Montezuma, L., Meneses, M., & González Blanco, M. (2014). Histeroscopia de consultorio: evaluación del dolor. Revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela, 74(1). https://ve.scielo.org/scielo.php?pid=S0048-77322014000100006&script=sci_arttext
