Las estenosis esofágicas benignas (EEB) surgen como consecuencia de lesiones peptídicas, corrosivas, radiación, anastomosis quirúrgicas, resección post mucosa o enfermedades inflamatorias esofágicas. La presencia común de disfagia en estos pacientes se manifiesta como la incapacidad para seguir una dieta normal, resultando en desnutrición, pérdida de peso, aspiración y deterioro en la calidad de vida. A pesar de que la dilatación alivia la disfagia en la mayoría de los casos de EEB, a menudo se necesitan múltiples sesiones, lo que representa una carga para los pacientes y aumenta los costos médicos. La colocación temporal de endoprótesis, que dilata la estenosis durante un período prolongado, puede disminuir la recurrencia de la estenosis y se plantea como una opción de tratamiento para pacientes con estenosis resistentes a la dilatación continua. 

Sin embargo, los implantes autoexpandibles, ya sean parcial o totalmente cubiertos, requieren procedimientos endoscópicos adicionales para su extracción y tienen la posibilidad de experimentar crecimiento interno de tejido o migración.

Para abordar estos problemas, se han desarrollado endoprótesis biodegradables como una opción prometedora. Para minimizar el riesgo de migración, estas endoprótesis cuentan con extremos ensanchados y expuestos que facilitan el crecimiento de tejido. 

Generalmente, la integridad y fuerza radial se mantiene durante 6 semanas y a las 12 semanas posteriores comienza el proceso de degradación, dependiendo el Ph del paciente. Un estudio reciente¹ informó que el tiempo medio hasta la completa degradación de la endoprótesis fue de 127 días (con un intervalo de 98 a 219 días). Dado que el stent biodegradable se descompone, no es necesario retirarlo. La experiencia con stents biodegradables se ha limitado a pequeñas series de casos de pacientes con estenosis refractarias. No se ha realizado ningún estudio para evaluar si la colocación de endoprótesis biodegradables en una etapa más temprana del algoritmo de tratamiento podría constituir una alternativa efectiva para reducir el riesgo de disfagia recurrente. Este estudio comparó la eficacia y seguridad de la dilatación estándar con la colocación de endoprótesis biodegradables en pacientes con EEB recurrente.

Entre los años 2012 y 2015, se llevó a cabo el ensayo “Dilation or biodegradable stent placement for recurrent benign esophageal strictures: a randomized controlled trial”² para comparar dos enfoques terapéuticos en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (EEB): la terapia de dilatación y la colocación de un stent esofágico biodegradable. 

Se consideraron elegibles aquellos pacientes con EEB recurrente confirmada, que presentaban una puntuación de disfagia ≥ 2 según la escala de Ogilvie y ≤ 21 según la escala de Dakkak y Bennett, y que tenían antecedentes de una a cinco dilataciones endoscópicas previas de ≥ 16 mm en el año anterior. Los criterios de exclusión importantes abarcaban intervenciones quirúrgicas o intervencionistas en el esófago 30 días antes o después del procedimiento, colocación previa de una endoprótesis esofágica o uso de un método de dilatación diferente a la boquilla estándar o al balón, estenosis en un radio de 1,5 cm de la parte superior del esófago o a 5 cm del esfínter esofágico superior, lesiones que requerían más de una endoprótesis, longitud de la estenosis ≥ 10 cm, perforación esofágica activa, fuga, fístula o varices, alta sospecha de neoplasia esofágica, y trastorno de la motilidad o esofagitis eosinofílica conocida. La aprobación ética se obtuvo de los comités de ética de cada centro participante, y los pacientes proporcionaron su consentimiento informado por escrito. La asignación aleatoria en bloques permutados, a través de un sistema informático centralizado, asignó a los pacientes de manera aleatoria en una proporción de 1:1 a recibir terapia de dilatación estándar o la colocación de endoprótesis biodegradables. 

Se administró sedación a los pacientes previo a los procedimientos endoscópicos, según la decisión del médico. Para la dilatación, se empleó un balón o una boquilla, siguiendo las prácticas habituales institucionales, con el objetivo de lograr un diámetro igual o superior a 16 mm. En caso de considerarse inseguro, se permitió la dilatación escalonada a discreción del médico. Se estableció un plazo de 2 semanas para alcanzar el diámetro deseado. La efectividad de la dilatación y la posible perforación fueron confirmadas mediante endoscopia.

En el grupo que recibió un stent, se autorizó la pre dilatación antes de la colocación endoscópica del stent biodegradable (SX-ELLA; Ella-CS, Hradec Králové, República Checa), fabricado con polidioxanona, un polímero sintético biodegradable. La elección de la longitud (60, 80 o 100 mm) y el diámetro (18, 20 o 23 mm) adecuados de la endoprótesis se basó en la evaluación inicial de la estenosis y se llevó a cabo bajo guía fluoroscópica. La colocación correcta de la endoprótesis fue confirmada mediante endoscopia, observando los marcadores radiopacos y la expansión a través de la estenosis. Los pacientes de ambos grupos siguieron un tratamiento estándar que incluía el uso de un inhibidor de la bomba de protones.

Se designó de manera aleatoria a 32 pacientes para recibir la inserción de una endoprótesis biodegradable (grupo de la endoprótesis biodegradable), mientras que a 34 pacientes se les aplicó la terapia de dilatación estándar. Todos los pacientes completaron el tratamiento asignado. Las características iniciales fueron comparables entre ambos grupos. La mayoría de los pacientes en ambas categorías presentaban estenosis anastomóticas. Antes de la colocación de la endoprótesis, 11 pacientes del grupo de la endoprótesis biodegradable habían experimentado dilatación previa de hasta 16 mm. Durante el procedimiento inicial, todos los stents fueron colocados con éxito en la ubicación prevista.

La necesidad de realizar dilataciones endoscópicas de manera repetida y frecuente, que no solo suponen una carga para los pacientes sino que también aumentan los costos sanitarios, constituye una de las razones principales para explorar alternativas de tratamiento en pacientes con estenosis esofágica benigna (EEB). Aunque los informes iniciales sobre el uso de endoprótesis biodegradables para la EEB arrojaron resultados desalentadores, la introducción más reciente de endoprótesis biodegradable de polidioxanona ha incrementado su utilización. En el estudio, se observó que los pacientes tratados con endoprótesis biodegradables experimentaron menos necesidad de dilataciones repetidas durante los primeros tres meses, y además, tuvieron un intervalo significativamente mayor antes de la primera dilatación por estenosis recurrente. No obstante, después de este período inicial de tres meses, que coincide con el tiempo de degradación de la endoprótesis, el número de dilataciones por disfagia recurrente aumentó en este grupo, y a los seis meses, el número total de dilataciones fue similar entre los grupos. Cabe destacar que, a los tres meses, no hubo diferencia en el número total de procedimientos endoscópicos, ya que varios pacientes del grupo de endoprótesis biodegradable experimentaron síntomas como dolor retroesternal, náuseas y vómitos, que requirieron endoscopia diagnóstica.

Este tipo de evento adverso ha sido previamente informado en pacientes con endoprótesis biodegradables y endoprótesis metálicas autoexpandibles en el esófago (SEMS). Investigaciones anteriores han señalado la aparición de eventos vinculados al dolor retroesternal al utilizar endoprótesis biodegradables de mayor diámetro, como por ejemplo, de 25 mm. La rigidez de la endoprótesis y la respuesta inflamatoria de la mucosa esofágica podrían explicar dichos episodios. En resumen, los hallazgos sugieren que la instalación de una endoprótesis biodegradable podría ofrecer un alivio temporal a pacientes con esofagitis eosinofílica recurrente (EEB). Ambos grupos experimentaron mejoras significativas en las puntuaciones de disfagia, aunque el estudio no estableció una correlación entre el momento más reciente de dilatación y las puntuaciones de disfagia o las reintervenciones. Después de 12 meses, el grupo con endoprótesis biodegradable mostró una mejora significativa en el estado de salud general.

En el conjunto de endoprótesis biodegradables, se registró una mejora significativa en la puntuación de rendimiento de la OMS en comparación con el valor inicial, mientras que no se evidenciaron cambios notables en el grupo de dilatación. A los 12 meses, el grupo que utilizó endoprótesis biodegradables exhibió un nivel de actividad significativamente superior, según la puntuación de rendimiento de la OMS, en comparación con el grupo de dilatación. No obstante, es importante señalar posibles limitaciones en este estudio, como la falta de evaluación de las medidas de calidad de vida justo antes o después de la intervención, así como la ausencia de identificación del momento de evaluación en relación con otras intervenciones. Las disparidades observadas en la calidad de vida entre los grupos podrían estar vinculadas a la sensibilidad de las puntuaciones respectivas en esta población relativamente reducida, o al posible sesgo de confirmación asociado con la asignación a los grupos. En cuanto a los eventos adversos, el número de pacientes que los experimentaron no varió entre los grupos; el evento más frecuentemente reportado fue la disfagia significativa recurrente que necesitó intervención.

En resumen, la implantación de una endoprótesis biodegradable en casos de esofagitis eosinofílica (EEB) recurrente se vincula con una disminución temporal en la necesidad de dilataciones repetidas y con un intervalo más extenso hasta la recurrencia de la disfagia, en comparación con la dilatación estándar. En términos generales, los pacientes que recibieron la endoprótesis biodegradable exhibieron mejores evaluaciones de disfagia y un mayor nivel de actividad. Aunque no se observaron diferencias en el número de dilataciones endoscópicas por estenosis recurrentes a los 6 meses entre los grupos, la endoprótesis biodegradable brindó beneficios a corto plazo en pacientes con EEB recurrente, predominantemente asociada a estenosis anastomóticas. Debido al riesgo potencial de complicaciones, es esencial ejercer precaución al colocar una endoprótesis biodegradable en pacientes previamente sometidos a radiación esofágica. Se requieren investigaciones adicionales para definir con mayor precisión el papel y los beneficios a largo plazo de la endoprótesis biodegradable en el tratamiento de la EEB recurrente en otros subgrupos de pacientes. Dada la variabilidad en la patogenia de la EEB, algunos tipos de estenosis podrían obtener mayores ventajas de la inserción de endoprótesis biodegradables que otros.

Referencias:

1. Yano T, Yoda Y, Nomura S et al. Prospective trial of biodegradable stents for refractory benign esophageal strictures after curative treatment of esophageal cancer. Gastrointest Endosc 2017; 86: 492 – 499
2. Walter, D., Van Den Berg, M. M., Hirdes, M. M., Vleggaar, F. P., Repici, A., Deprez, P. H., Viedma, B. L., Lovat, L., Weusten, B. L., Bisschops, R., Haidry, R., Ferrara, E., Sanborn, K. J., O’Leary, E. E., Van Hooft, J. E., & Siersema, P. D. (2018). Dilation or biodegradable stent placement for recurrent benign esophageal strictures: a randomized controlled trial. Endoscopy, 50(12), 1146-1155.