La circulación extracorpórea pediátrica, también conocida como CEC pediátrica, es un procedimiento médico complejo y crucial que se utiliza en cirugías cardíacas infantiles. Este innovador enfoque terapéutico ha revolucionado la forma en que los cirujanos cardiovasculares abordan los casos más desafiantes en pacientes pediátricos con afecciones cardíacas congénitas o adquiridas.
En este apartado, analizaremos el artículo “Circulación extracorpórea en el paciente neonato con cardiopatía congénita1” y cómo la CEC pediátrica permite mantener una circulación sanguínea adecuada y una oxigenación adecuada durante el procedimiento quirúrgico, lo que es fundamental para garantizar la viabilidad y el bienestar del paciente.
Sin embargo, el manejo de los recién nacidos difiere significativamente del de los adultos debido a la inmadurez de sus órganos. Los neonatos presentan una mayor respuesta a la circulación extracorpórea, lo que puede llevar a complicaciones como edema pulmonar, miocárdico y cerebral, así como una respuesta inflamatoria sistémica y fallo orgánico múltiple. A pesar de esto, en los últimos diez años, medidas como la miniaturización de los sistemas y terapias antiinflamatorias, entre otras, han reducido considerablemente la morbimortalidad.
Existen numerosas disparidades entre el paciente recién nacido y adulto que impactan la respuesta a la circulación extracorpórea (CEC). Aspectos anatómicos como la presencia de grandes vasos colaterales aortopulmonares o un arco aórtico interrumpido demandan modificaciones en las estrategias de manejo y técnicas de canulación. Los órganos en el recién nacido son inmaduros y necesitan un flujo sanguíneo elevado (200 mL/kg/min) para satisfacer sus demandas metabólicas. Además, la termorregulación en los niños es deficiente, por lo que se requiere un monitoreo riguroso de la temperatura. Durante los primeros seis meses de vida, el desarrollo de las conexiones corticales cerebrales es crucial, involucrando funciones perceptivas y cognitivas.
Los pulmones del recién nacido son más delicados y presentan un mayor riesgo de hipertensión y edema pulmonar. Los riñones muestran una alta resistencia vascular con flujo sanguíneo preferencial fuera de la corteza exterior. La reabsorción y excreción, así como la concentración y los mecanismos diluyentes de sodio, y la capacidad de equilibrio ácido-base están limitados. El sistema inmunológico es inmaduro en el recién nacido, ya que la generación del complemento es baja y las células mononucleares no funcionan correctamente. Estas diferencias, entre otras, hacen que el manejo de la circulación extracorpórea en el recién nacido requiera de atención especializada y cuidadosa.
Algunos métodos de Circulación Extracorpórea:
La dilución sanguínea:Dada la cantidad relativamente baja de volumen sanguíneo circulante en los recién nacidos en comparación con los adultos, el uso de soluciones de purga en el circuito extracorpóreo juega un papel crucial. El volumen de estas soluciones puede llegar a ser tres veces mayor que el volumen sanguíneo circulante de un neonato sano, lo que implica que los efectos perjudiciales serán más significativos.
La hipotermia:Es el proceso de reducir intencionalmente la temperatura corporal con el objetivo de disminuir la tasa metabólica y permitir reparaciones internas en el corazón. Desde que se desarrolló la circulación extracorpórea (CEC), la aplicación de la hipotermia en cirugía cardíaca ha ido en paralelo. En la actualidad, se utiliza ampliamente en cirugía cardíaca tanto en pacientes pediátricos como en adultos. La reducción de la temperatura ofrece diversas ventajas, como proteger el cerebro durante la interrupción del flujo sanguíneo y los bajos flujos, preservar los órganos durante la falta de riego sanguíneo, disminuir el metabolismo celular, el consumo de oxígeno y la producción de trifosfato de adenosina (ATP), mejorar la tolerancia al estrés y brindar una mejor protección al miocardio.
Protección miocárdica:El empleo de estrategias de protección cardiaca busca detener la función eléctrica y mecánica del corazón, permitiendo llevar a cabo procedimientos intracardíacos en un entorno quirúrgico estable y sin sangrado. Estas estrategias reducen el consumo de oxígeno del músculo cardíaco, lo cual posibilita su recuperación al final del procedimiento con un mínimo de daño ocasionado por la reperfusión. Usualmente se utiliza una solución cardiopléjica sanguínea, que consiste en una combinación de 4 partes de sangre proveniente del oxigenador y 1 parte de una solución concentrada de potasio. Esta solución mejora la entrega de oxígeno, principalmente a nivel de los vasos sanguíneos más pequeños (microcirculación).
El objetivo principal de los equipos modernos de Circuito Extracorpóreo (CEC) en pediatría es reducir el tamaño de los circuitos para disminuir la cantidad de líquido purgado. Esto se debe a que en neonatos, el volumen de purgado puede exceder el volumen sanguíneo circulante (VSC) en un rango de 200-300%. El circuito extracorpóreo se compone de diferentes componentes:
a) Oxigenadores: Estos dispositivos permiten un intercambio eficiente de gases a lo largo de un amplio rango de temperatura, flujo sanguíneo, presión en línea y tasas de flujo de gases. Los oxigenadores de membrana funcionan como una especie de "membrana artificial" entre los alvéolos y los capilares sanguíneos, con una interfaz mínima o inexistente entre la sangre y el gas. Actualmente, los oxigenadores neonatales pueden purgar hasta un volumen total de 200 mL con un flujo máximo de 200 mL/kg/min.
b) Bombas: En pediatría, la bomba de rodillos es la más comúnmente utilizada. Es una bomba de desplazamiento positivo, oclusiva e independiente de las resistencias, lo que permite un flujo continuo.
c) Tubería: El tamaño de la tubería debe ser lo más pequeño posible para reducir la cantidad de líquido purgado. Además, la longitud del tubo se acorta colocando la bomba lo más cerca posible del área quirúrgica.
d) Circuito de cardiotomía: Este circuito se utiliza para aspirar la sangre del campo quirúrgico y devolverla a la circulación del paciente. Requiere de un reservorio, una bomba de rodillos y filtros. Los tubos de aspiración pueden colocarse en cánulas o ventanas en la aorta, aurícula o ventrículos.
e) Cánulas: Las cánulas utilizadas deben ser flexibles y lo suficientemente duraderas para mantener su forma y características de flujo en cambios bruscos de temperatura y presión, así como durante la manipulación quirúrgica durante la hipotermia.
En la actualidad, la cirugía de corazón abierto con circulación extracorpórea se ha convertido en un método seguro y eficaz para tratar a recién nacidos e infantes con cardiopatías congénitas complejas. A medida que hemos ido avanzando en términos tecnológicos y aumentando nuestro conocimiento sobre la fisiología de los recién nacidos con defectos congénitos, así como los efectos patofisiológicos de la circulación extracorpórea y la hipotermia, hemos logrado resolver gradualmente algunos de los desafíos asociados con el cuidado de este grupo de pacientes.
La colaboración de un equipo multidisciplinario en el manejo perioperatorio ha sido fundamental en la reducción de la mortalidad postoperatoria en la última década. Sin embargo, todavía enfrentamos dificultades en términos de morbilidad postoperatoria, la cual sigue estando relacionada con la circulación extracorpórea y la complejidad de cada patología en particular.
Referencias:
1. González Vergara, A. B. (2004). Circulación extracorpórea en el paciente neonato con cardiopatía congénita. Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica, 12(2), 70-75.
